Z A M Ó W I E N I E

 Imię ,  Nazwisko ,

 Pełna nazwa firmy*  

 ,

 NIP* ,

 *wypełnić jeżeli odbiorcą jest firma i ma być wystawiona faktura

 adres siedziby:

 Ulica i nr domu/mieszkania ,

 Kod pocztowy , Miejscowość ,

 Województwo ,

 adres dostawy (jeżeli inny niż adres siedziby):

 Ulica i nr domu/mieszkania ,

 Kod pocztowy , Miejscowość ,

 Województwo ,

 tel. kontaktowy ,

 e-mail ,

zamawiam:

Telefon BT 101, szt.  x 340 zł.

Telefon BT 102, szt.  x 365 zł.

Telefon GXP-2000, szt.  x 515 zł.

Bramka HT 286, szt.  x 289 zł.

Bramka HT 386, szt.  x 299 zł.

Bramka HT 486, szt.  x 319 zł.

Bramka HT 488, szt.  x 413 zł.

Bramka HT 496, szt.  x 389 zł.

ceny urządzeń są cenami brutto

Czy urządzenie ma być skonfigurowane z siecią HaloHANT?

TAK               NIE

Jeśli TAK, to proszę o wypełnienie poniższych pól, są one niezbędne do założenia konta w HaloHANT.

  użytkownik

  hasło

  powtórz hasło

 Jaką kwotą ma być doładowane konto? 20 50 100 150 200 500 1000 zł. (brutto)

wysyłka (+19zł)   odbiór osobisty

 Dodatkowe informacje i pytania:

Na podany adres e-mail zostanie przesłane potwierdzenie dokonania zamówienia oraz informacja z nr konta, na które należy dokonać zapłaty za wybrane urządzenia i doładowanie. Po wpłynięciu należności przesyłka zostanie wysłana na wskazany adres.

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97r. o Ochronie Danych Osobowych. Dz. U. Nr 133 poz. 883.